viernes, 29 de junio de 2012

TRAUMA FACIAL LEVE A SEVERO #1


Dr. Leandro Loiacono
Jefe de ORL del Centro Médico Ushuaia
Ex Jefe de Unidad ORL del Hospital Regional de Ushuaia
Ex Director Médico del Hospital Regional de Ushuaia


TRAUMA FACIAL LEVE

Leve: hay desviación, hundimiento leve, epistaxis que cede sola, puede haber hematoma septal.



 





Ante un paciente con Trauma Facial se procederá conjuntamente con el equipo de urgencias a determinar cuál es el traumatismo, para ello se observará la siguiente rutina:
· Permeabilidad de la vía aérea
· Pérdida importante de sangre
· Posibilidad de daño de la columna cervical




En traumatismos faciales, las hipótesis de obstrucción de la vía aérea están dadas por 3 elementos:

1. Fractura de mandíbula – particularmente las sinfisiarias y parasinfisiarias- las cuales por hemorragia del piso de la boca determinan lengua erecta y ésta una obstrucción al paso del aire. En éstos casos se debe drenar el hematoma (a cargo de un Cirujano)

2. Fractura de Lefort I, o paladar móvil, la cual por descenso del velo palatino puede producir obstrucción de la vía aérea. En éste caso se debe fijar el paladar a la espina nasal anterior mediante un punto en ‘U’ que toma el paladar y la espina (a cargo de un Cirujano)

3. Hemorragias nasales o sinusales por traumatismo y fractura de dichos elementos, la cual puede producir obstrucción de la vía aérea. En estos casos proceder a la aspiración de la sangre y coágulos y a cohibir la hemorragia mediante compresión y posterior ligadura (a cargo de un (Cirujano).



La hipótesis de pérdidas importantes de sangre son poco frecuentes:

1. Lesión de las arterias etmoidales en compromisos nasoorbitales
2. Lesión de la arteria facial
3. Lesión de la arteria esfenopalatina
4. Lesión de la arteria temporal superficial


En todos los casos mencionados, corresponde la compresión por parte del médico de guardia y la ulterior ligadura de la arteria sangrante. Ofrece un caso particualr la lesión de arterias etmoidales debido a que son arterias intraóseas situadas entre el frontal y el etmoides en la pared interna de la órbita, por lo cual la ligadura es impracticable y la compresión suele ser poco útil, en estos casos corresponde una cirugía que aborde el plano óseo de dicha área y luego cohiba la hemorragia con la aplicación de cera para huesos.


Antes de decidir cualquier conducta reparativa en pacientes con trauma facial se debe conocer el estado general del mismo y evaluar prioridades:

OTROS TRAUMAS ASOCIADOS
Craneal
Cervical

Torácico
Abdominal
Miembros










viernes, 22 de junio de 2012

QUEMADURAS POR VAPOR

Paciente masculino  que sufrio quemadura por vapor  cuando una caldera (industria) de un Ingenio exploto y me toco transportarlo como encargado de transporte de paciente critico.


Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como el fuego), por calor húmedo (como vapor o líquidos calientes), por radiación, fricción, objetos calientes, el sol, electricidad o sustancias químicas.






Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando metales calientes, líquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilísticos, juegos con fósforos, gasolina mal almacenada,, calentadores y mal funcionamiento de equipos eléctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes industriale, en la cocina, como puede suceder cuando un niño se sube a una estufa o toma una plancha caliente.

Las quemaduras de las vías respiratorias pueden ser causadas por inhalación de humo, vapor, aire sobrecalentado o vapores tóxicos, a menudo en espacios poco ventilados.

Tomado de medlineplus

lunes, 18 de junio de 2012

Ácido del Diablo (Acido sulfúrico)


Paciente masculino de 1 año y 6 meses que recibe que maduras por sustancia corrosiva (Ácido del Diablo ) cuando una mujer rocio a su madre de la sustancia teniendolo en sus brazos resultando ambos lesionados por tan mortal Acido. 




A un año de estar recibiendo trasplante de injertos .

Una sustancia corrosiva es una sustancia que puede destruir o dañar irreversiblemente otra superficie o sustancia con la cual entra en contacto. Los principales peligros para las personas incluyen daño a los ojos, la piel y el tejido debajo de la piel; la inhalación o ingestión de una sustancia corrosiva puede dañar las vías respiratorias y conductos gastrointestinales.




A un año de estar recibiendo trasplante de injertos .

El ácido sulfúrico o Plomerito es un compuesto químico altamente corrosivo, al 100 por ciento es un líquido incoloro, inodoro, denso y viscoso, llamado Acido del diablo o acido de bateria, Ácido de fertilizante, Ácido de torre, Aceite de vitriolo, Monohidrato, Oleum o fumante.

El ácido sulfúrico: nombres de acuerdo a su concentración. 

Nombre     Porcentaje H2SO4     Densidad Específica a 15.6 C
Ácido de batería
Ácido 50 Be
33.5 1.250
Ácido de fertilizante
Ácido 60 Be
62.2 1.526
Ácido de torre
Ácido 66 Be
77.67 1.706
Aceite de vitriolo
Ácido concentrado
93.19 1.835
Ácido 95% 95 1.841
Ácido 98% 98 1.844
H2SO4 Monohidrato 100 1.835
Oleum o fumante 20%
Ácido 104.5%
104.5-20% SO3 Libre 1.927
Oleum o fumante 40%
Ácido 109%
109.0-40% SO3 Libre 1.965
Oleum 65%







El ácido clorhídrico, ácido muriático espíritu de sal, ácido marino, ácido de sal o todavía ocasionalmente llamado, ácido hidroclórico (por su extracción a partir de sal marina en América), agua fuerte o salfumán (en España). Es muy corrosivo y ácido. Se emplea comúnmente como reactivo químico y se trata de un ácido fuerte que se disocia completamente en disolución acuosa. Una disolución concentrada de ácido clorhídrico tiene un pH inferior a 1; una disolución de HCl 0,1 M da un pH de 1 (Con 40 mL es suficiente para matar a un ser humano, en un litro de agua. Al disminuir el pH provoca la muerte de toda la flora y fauna).
Tomado de wikipedia.org





lunes, 11 de junio de 2012

TORACOSTOMIA








Niño de 7 años de edad que es atropellado por un camion provocandole  multiples traumas.


El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire, líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado.

La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma.

La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).

La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".

Tanto la toracentesis como la toracostomía cerrada son procedimientos sencillos, que se ejecutan como rutina diaria en los servicios de un hospital general; en ciertas condiciones clínicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. Ambos procedimientos deben ser ejecutados en forma ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal idóneo, por cuanto debido a su naturaleza invasiva conllevan un importante potencial de complicaciones graves.

TORACENTESIS


Usualmente la toracentesis se practica a través del 6º espacio intercostal posterior, con el paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa hospitalaria; el médico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del paciente. El nivel del 6º espacio corresponde, en esta posición, al ángulo inferior de la escápula. Ocasionalmente se punciona el 7º espacio, pero nunca un nivel inferior, puesto que esto resultaría en lesión del diafragma, o del hígado si el procedimiento se realiza sobre el lado derecho.


Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½ pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª): así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior.


La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostásica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vías.




TORACOSTOMIA CERRADA



La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes con:
  1. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos.
  2. Hemotórax de consideración.
  3. Lesiones penetrantes toracoabdominales.
  4. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.
  5. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis).
  6. Piotórax

La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia.

Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax, a nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax, o a nivel de la línea axilar media posterior, y a través del 5º o 6º espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. Tal ubicación, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

Figura 1. Luego de practicar una pequeña incisión sobre la piel del espacio intercostal escogido, de 2 cm de longitud, y de llevarla a través del tejido subcutáneo, se introduce una pinza hemostásica teniendo como guía el borde superior de la costilla inferior, para evitar lesión del paquete vasculo nervioso que se encuentra ubicado por debajo de la costilla superior. Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Figura 2. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal. Usualmente se utiliza el dedo meñique cuando se va a introducir un tubo 20F o el dedo índice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el tubo.

Figura 3. Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Los orificios del tubo aparecen ilustrados; obsérvese que el tubo ha sido recortado en su punta para lograr un mejor drenaje. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.

Figura 4. Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente. En general, se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijación adicional externa del tubo por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo. Se conecta la succión o el drenaje pleural.



Inserción del trócar y del tubo de tórax



LECTURAS RECOMENDADAS

Echavarría HR. Tubo de Tórax. En: Urgencia Quirúrgica. Editores: HR Echavarría Abad, R Ferrada Dávila, A Kestenberg Himelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle,Cali, 1994

Fishman NH. Thoracic Drainage: A Manual of Procedures. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago, 1983

Hood RM. Techniques in General Thoracic Surgery.WB Saunders Company. Philadelphia, 1985

INTERMED. Toracentesis. En: Técnicas de Cirugía Menor. Supervisión de A Aguado Matorras y col. Vol. 2.Ediciones Lerner Internacional. Bogotá, 1990

Miller KS, Sahn FA. Chest tubes: indication, technique, management and complications.Chest 91:258, 1987

Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción de tubo de tórax).Trib Médica 89:161, 1994

Patiño JF, Arroyo de S. Guía para drenaje y succión pleural. Manejo de drenaje pleural postoperatorio.Trib Médica 89:165, 1994

Symbas PN. Chest drainage tubes.Surg Clin North Am 69:41, 1989a

Symbas PN. Cardiothoracic Trauma.WB Saunders Company. Philadelphia, 1989b








lunes, 4 de junio de 2012

Origen del TRIAJE






Triaje (del francés triage) es un método de la medicina de emergencias y desastres para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.


Antecedentes históricos
Las guerras napoleónicas, básicamente la de Speyer en 1867, sientan las bases de los sistemas de selección y clasificación de pacientes. El barón Dominique Jean Larrey, jefe médico de las tropas recibe del Emperador Napoleón Bonaparte la orden.
Tomado de: Triage: atención y selección de pacientes Dr. Gerardo José Illescas Fernández





Triaje en desastres

Esta clasificación, que se ha ido empleando en la guerra, se ha extendido para las catástrofes. En estas se clasifica a los pacientes por colores:
  • Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.
  • Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata.
  • Amarillo: es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender.
  • Verde: paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio especial.
En algunos triajes diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en que ya ha fallecido.



Triaje de urgencias y emergencias

Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de Urgencias, hospitalario o extrahospitalario.



La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles de gravedad, según la posible demora en su atención:
  • Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
  • Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.
  • Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.
  • Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.
  • Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.