TRAUMA DE TORAX
Por Dr. Pablo Cantú Dedes.
Residente de Medicina de Urgencias. USACH – HUAP
Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes.
Dr. Luis Villegas tras un accidente de Ambualancia
Introducción.
Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg. Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea.
Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.
Atención y Manejo Prehospitalario.
La buena atención de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas, la capacitación del personal adecuado en manejo básico y avanzado, control medico permanente, y la posibilidad de traslado rápido a un centro asistencial con las posibilidades técnicas y profesionales adecuadas.
Equipo de Primeros Auxilios en practica
Intructores. Guillermo Prandy y Dr. Luis Villegas
Intructores. Guillermo Prandy y Dr. Luis Villegas
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuirá o empeorara la situación vital del paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitación del personal de atención prehospitalaria, y de la población.
Equipo de Primeros Auxilios en practica
Intructores. Guillermo Prandy y Dr. Luis Villegas
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Equipo de Primeros Auxilios en practica
Intructores. Guillermo Prandy y Dr. Luis Villegas
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Atención y Manejo Avanzado en el
Prehospitalario y Hospitalario.
Equipo de Primeros Auxilios en practica
Intructores. Guillermo Prandy y Dr. Luis Villegas
Intructores. Guillermo Prandy y Dr. Luis Villegas
Evaluación primaria del paciente:
- Vía aérea y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea , aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura.
- Respiración.
Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos.
- Circulación y control de hemorragias.
Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo (RCP), instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca.
Lesiones torácicas letales:
(identificarlas y tratarlas inmediatamente)
Obstrucción de la Vía Aérea.
Neumotórax a Tensión.
Neumotórax Abierto.
Hemotórax Masivo.
Tórax Inestable.
Taponamiento Cardiaco.
Neumotórax a Tensión.
Neumotórax por tensión es una atelectasia pulmonar completa que ocurre cuando entra aire, pero no sale del espacio alrededor de los pulmones (espacio pleural).
Neumotórax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.
El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.)
El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.
Causas de persistencia de neumotórax:
- Inadecuada conexión drenaje – aspirador.
- Inadecuada colocación del drenaje.
- Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
- Roturas traqueobronquiales.
- Grandes laceraciones pulmonares.
- Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
Hemotórax Masivo.
Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.
La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, matidez a la percusión.
El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.
Se hará toracotomía sí:
- Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
- Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
- Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
- Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).
Tórax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.
Taponamiento Cardíaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento.
Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “tríada de Beck”,que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ausecia de los ruidos cardiacos. La ingurgitación yugular como muestra de aumento de la presión venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco(signo de Kussmaul).
Lesiones torácicas potencialmente letales:
Contusión Pulmonar.
Contusión Cardiaca.
Ruptura Aórtica.
Ruptura Diafragmática.
Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
Ruptura Esofágica.
Contusión Pulmonar.
Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil.
Contusión Cardiaca.
Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto.
La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible.
Ruptura Aórtica.
Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos.
Ruptura Diafragmática.
Es mas comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho esta el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática.
Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
Laringe: la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos diagnósticos.
Si la vía aérea esta obstruida es posible que se hagá Traqueotomía.
Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón, generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son más sutiles.
Bronquios:
La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial.
Ruptura Esofágica.
El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética, y se sospechara cuando: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.
Otras lesiones torácicas:
- Enfisema subcutáneo.
- Lesión por aplastamiento.
- Neumotórax simple.
- Fractura de clavícula.
- Fracturas costales.
- Fractura esternal.
- Cuerpo extraño intra torácico.
- Empiema traumático.
Enfisema subcutáneo.
Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales. El tratamiento es a la lesión que lo provoca.
Lesión por aplastamiento.
Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral.
Neumotórax simple.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva.
Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras 24 hrs.
Fractura de clavícula.
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial. La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.
Fracturas costales.
Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se trata el dolor.
Costal múltiple, observar la posibilidad de contusión pulmonar o volett, no se inmoviliza, manejo del dolor.
1ª costilla, asociada a fx de clavícula puede dañar vasos del cuello, se asocia a trauma de gran energía. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de columna cervical.
7ª a 12ª costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones asociadas.
Fractura esternal.
Poco frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco, dolor localizado intenso y Rx confirmatorio. Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica.
Cuerpo extraño intra torácico.
Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente.
Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado.
Empiema traumático.
Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios, citoquímico.
El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia.
Tauma de Torax
Por Dr. Pablo Cantú Dedes.
2º año. Medicina de Urgencias.
USACH. HUAP.
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