TRAUMA DE MIEMBROS SUPERIORES

TRAUMA DE MIEMBROS SUPERIORES E IMPLAMTES

INTRODUCCIÓN

Pocas situaciones de emergencia son tan dramáticas como la amputación traumática de un miembro. La meta será lograr un transporte rápido y adecuado, la preservación del miembro amputado y una estabilización rápida, antes de la reparación definitiva.

La amputación traumática completa se define como la separación total de un segmento del miembro del resto del cuerpo. En la amputación incompleta o parcial queda algo de tejido blando de conexión, pero hay sección completa de los vasos principales y, al menos, del 75 % de las partes blandas.

Un por ciento elevado de extremidades severamente lesionadas es consecuencia de traumas cerrados. Las amputaciones son el resultado de cortes, avulsiones o aplastamientos. Las catástrofes, los accidentes del tránsito y laborales, con herramientas a motor, son las causas más frecuentes.

Durante la Guerra Civil en los Estados Unidos de América (1861-1865), surgieron las primeras interrogantes entre salvar o amputar un miembro lesionado. Frank Hastings Hamilton recomendó que después de fracturas provocadas por armas de fuego, sólo la amputación era un procedimiento viable considerando que cualquier intento de conservación de la extremidad no debía comprometer la vida del paciente.

A finales de esta década, Joseph Lister, basado en los hallazgos del fisiólogo alemán Theodor Schwann y del bioquímico francés Louis Pasteur, introdujo el uso de antisépticos en el tratamiento de heridas sucias disminuyendo considerablemente la tasa de mortalidad tras la realización de amputaciones mayores.

Malt  realizó en 1962 en el Hospital General de Massachusetts, Boston, el primer reimplante de un brazo completamente amputado. Dos años después, Huang realizó el primer reimplante de extremidad inferior. Komatsu y Tamai,  en 1965, reimplantaron un dedo pulgar aplicando técnicas microvasculares.

Puede definirse el reimplante como la reposición quirúrgica del miembro completamente amputado. La revascularización será aquella reconstrucción de la extremidad incompletamente separada pero que precisa reparación vascular. La predicción de supervivencia y función del miembro, en ambos casos, estará dada por la viabilidad y potencial funcional de las lesiones vasculares, lesión nerviosa y especialmente de las partes blandas.Las técnicas de reconstrucción microquirúrgica han mejorado las posibilidades de salvación de un miembro lesionado.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente blanco, masculino, de 17 años de edad, que por un accidente laboral sufrió arrancamiento de su miembro superior derecho a nivel del hombro, a ras con el tronco.

Trasladado por sus compañeros, fue recibido en la unidad de urgencias médicas en estado de choque hipovolémico, inconsciente, con tensión arterial imperceptible y pulsos femorales y carotideos filiformes.

Tras la evaluación inicial del miembro amputado y de la zona receptora, se decidió reimplantar a pesar de que no se había realizado una etapa prehospitalaria adecuada. El paciente fue trasladado a la unidad quirúrgica.

Se realizó, en ambos segmentos, un desbridamiento meticuloso de las partes blandas (grupos musculares, panículo adiposo, fascia y piel), extrayendo esquirlas óseas en la porción infraespinosa de la escápula y regularización de ambos extremos claviculares. La articulación glenohumeral quedó incluida y conservada en el segmento amputado.

Fueron verificados el flujo arterial y venoso en el segmento proximal, así como las variantes quirúrgicas de cobertura cutánea para evitar retracciones o dehiscencias futuras

El acortamiento óseo realizado permitió resecar los extremos contundidos de vasos, nervios y piel, con lo que se logró la coaptación primaria de todas las estructuras. Para la fijación ósea se prefirió la utilización de placas de media caña y tornillos del sistema AO, a pesar de la desperiostización que precisaba para su colocación, pues se trataba de un macro reimplante. (Figura 3). La estabilidad articular se reforzó con la reinserción de los músculos subescapular, pectoral mayor y suprespinoso.

Se restauró el flujo vascular con anastomosis terminoterminal de las venas subclavia y cefálica, esta última de buen calibre, y de la arteria subclavia

Debido al mecanismo de producción de la lesión, tracción y rotación externa forzada, hubo una profunda avulsión de todos los elementos del plexo braquial, prácticamente desde su origen espinal, de acceso difícil en este paciente por el estado crítico, y la magnitud de la agresión quirúrgica, así como la resultante del trauma. Por ello, el equipo de trabajo decidió diferir para un segundo tiempo la reparación de la lesión nerviosa.

El cierre de la piel se realizó sin tensión. Se dejaron drenajes.

El paciente ingresó en la sala de cuidados con apoyo ventilatorio y anticoagulantes sistémicos. A las seis horas del postoperatorio inmediato se constataron, en el miembro reimplantado, niveles de saturación distal de oxígeno por encima del 90 %.

Debido al mecanismo de producción de la lesión, tracción y rotación externa forzada, hubo una profunda avulsión de todos los elementos del plexo braquial, prácticamente desde su origen espinal, de acceso difícil en este paciente por el estado crítico, y la magnitud de la agresión quirúrgica, así como la resultante del trauma. Por ello, el equipo de trabajo decidió diferir para un segundo tiempo la reparación de la lesión nerviosa.

Se restauró el flujo vascular con anastomosis terminoterminal de las venas subclavia y cefálica, esta última de buen calibre, y de la arteria subclavia

El acortamiento óseo realizado permitió resecar los extremos contundidos de vasos, nervios y piel, con lo que se logró la coaptación primaria de todas las estructuras. Para la fijación ósea se prefirió la utilización de placas de media caña y tornillos del sistema AO, a pesar de la desperiostización que precisaba para su colocación, pues se trataba de un macro reimplante. (Figura 3). La estabilidad articular se reforzó con la reinserción de los músculos subescapular, pectoral mayor y suprespinoso.

El cierre de la piel se realizó sin tensión. Se dejaron drenajes