TORACOSTOMIA

Niño de 7 años de edad que es atropellado por un camion provocandole  multiples traumas.

El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire, líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado.

La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma.

La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).

La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".

Tanto la toracentesis como la toracostomía cerrada son procedimientos sencillos, que se ejecutan como rutina diaria en los servicios de un hospital general; en ciertas condiciones clínicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. Ambos procedimientos deben ser ejecutados en forma ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal idóneo, por cuanto debido a su naturaleza invasiva conllevan un importante potencial de complicaciones graves.

TORACENTESIS

Usualmente la toracentesis se practica a través del 6º espacio intercostal posterior, con el paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa hospitalaria; el médico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del paciente. El nivel del 6º espacio corresponde, en esta posición, al ángulo inferior de la escápula. Ocasionalmente se punciona el 7º espacio, pero nunca un nivel inferior, puesto que esto resultaría en lesión del diafragma, o del hígado si el procedimiento se realiza sobre el lado derecho.

Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½ pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª): así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior.

La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostásica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vías.

TORACOSTOMIA CERRADA



La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes con:

1. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos.
2. Hemotórax de consideración.
3. Lesiones penetrantes toracoabdominales.
4. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.
5. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis).
6. Piotórax

La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia.

Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax, a nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax, o a nivel de la línea axilar media posterior, y a través del 5º o 6º espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. Tal ubicación, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

Figura 1. Luego de practicar una pequeña incisión sobre la piel del espacio intercostal escogido, de 2 cm de longitud, y de llevarla a través del tejido subcutáneo, se introduce una pinza hemostásica teniendo como guía el borde superior de la costilla inferior, para evitar lesión del paquete vasculo nervioso que se encuentra ubicado por debajo de la costilla superior. Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Figura 2. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal. Usualmente se utiliza el dedo meñique cuando se va a introducir un tubo 20F o el dedo índice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el tubo.

Figura 3. Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Los orificios del tubo aparecen ilustrados; obsérvese que el tubo ha sido recortado en su punta para lograr un mejor drenaje. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.

Figura 4. Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente. En general, se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijación adicional externa del tubo por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo. Se conecta la succión o el drenaje pleural.

Inserción del trócar y del tubo de tórax

LECTURAS RECOMENDADAS

Echavarría HR. Tubo de Tórax. En: Urgencia Quirúrgica. Editores: HR Echavarría Abad, R Ferrada Dávila, A Kestenberg Himelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle,Cali, 1994

Fishman NH. Thoracic Drainage: A Manual of Procedures. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago, 1983

Hood RM. Techniques in General Thoracic Surgery.WB Saunders Company. Philadelphia, 1985

INTERMED. Toracentesis. En: Técnicas de Cirugía Menor. Supervisión de A Aguado Matorras y col. Vol. 2.Ediciones Lerner Internacional. Bogotá, 1990

Miller KS, Sahn FA. Chest tubes: indication, technique, management and complications.Chest 91:258, 1987

Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción de tubo de tórax).Trib Médica 89:161, 1994

Patiño JF, Arroyo de S. Guía para drenaje y succión pleural. Manejo de drenaje pleural postoperatorio.Trib Médica 89:165, 1994

Symbas PN. Chest drainage tubes.Surg Clin North Am 69:41, 1989a

Symbas PN. Cardiothoracic Trauma.WB Saunders Company. Philadelphia, 1989b